ご利用上の注意

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• 「※必須」の項目は記入必須項目です。ご記入いただかないと送信ができません。「※必須」以外の項目は任意記入になります。

入会内容

• 入会希望日 ※必須

  2025年 6月 20日2025年 6月 21日2025年 6月 22日2025年 6月 23日2025年 6月 24日2025年 6月 25日2025年 6月 26日2025年 6月 27日2025年 6月 28日2025年 6月 29日2025年 6月 30日　
• 会員種別 ※必須

  24時間フィットネス（マスター）24時間フィットネス（レギュラー）アクティブシニア会員（レギュラー）　
• お支払い方法 ※必須

  クレジット現金　

入会にかかる費用

• 合計金額 ※必須

  　円

ご入会者様情報

• お名前 ※必須

  　
• フリガナ ※必須

  　
• 生年月日 ※必須

  19281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日
• 性別 ※必須

  男性女性
• 郵便番号 ※必須

  　　※ハイフンなしでご入力下さい。
• 都道府県 ※必須

  北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
• 市区町村 ※必須
• 電話番号 ※必須
• メールアドレス ※必須
• 職業

  選択してください会社員自営業アルバイト・パート専業主婦学生その他
• 身長(3桁) ※必須

  　cm
• 入会経路 ※必須

  HP店頭見学体験紹介・口コミその他WEBサイトその他

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オプション

• 水素水 ※必須

  ありなし
• プライベートロッカー ※必須

  ありなし
• プライベートロッカーオプション ※必須

  ロッカー番号：245678911121314151718192021222425262728293132333435363738404142434546474849505152535456576162636466676869707172757677798184858688899091929394969798102103104105　 ロッカーパスワード：
• ヘルスサーバーグランデ ※必須

  ありなし

  　
• ヘルスサーバーグランデ　コース選択 ※必須

  コース選択：代謝アップコースボディメイクコースバルクアップコース
• シナジムlifeサポート ※必須

  ありなし
• 月額パーソナル ※必須

  ありなし

  　
• 月額パーソナル　セッション時間 ※必須

  コース選択：2050分/回
• 月額パーソナル　セッション回数 ※必須

  コース選択：24回/月

同意事項　※内容をよくお読み頂き、チェックを付けて下さい。